Cupping en fascia: is er een relatie?

De verbinding tussen huid en oppervlakkige fascia

De huid vormt geen volledig afzonderlijke laag die los over spieren en fascia heen ligt. Onder de huid bevindt zich het subcutane weefsel. Dit bestaat onder andere uit:

• vetweefsel;
• bindweefsel;
• bloedvaten;
• zenuwen;
• verschillende vezelige verbindingen.

Binnen dit gebied kan de oppervlakkige fascia worden onderscheiden. De anatomische organisatie hiervan verschilt per lichaamsregio. Stecco et al. (2011) beschreven de oppervlakkige fascia als een herkenbare bindweefsellaag binnen het subcutane weefsel. Via bindweefselverbindingen bestaat een mechanische relatie tussen huid, oppervlakkige fascia en dieper gelegen structuren.

Wanneer de huid beweegt, kunnen daarom ook onderliggende oppervlakkige weefsellagen vervormen of ten opzichte van elkaar bewegen. Dit is relevant voor cupping. Een cup trekt niet uitsluitend de buitenste laag van de huid omhoog. De negatieve druk veroorzaakt mechanische vervorming van een groter gebied van huid en oppervlakkig onderhuids weefsel. Hoe diep deze mechanische invloed reikt, is echter afhankelijk van meerdere factoren.

Wat gebeurt er wanneer de huid omhoog wordt getrokken?

Bij cupping ontstaat negatieve druk in de cup. Hierdoor wordt de huid gedeeltelijk in de cup getrokken. Daarbij ontstaan verschillende vormen van mechanische belasting:

• verticale verplaatsing;
• rek;
• vervorming;
• spanning in omliggende weefsels.

Biomechanische modellering door Tham et al. (2006) laat zien dat cupping mechanische spanning kan veroorzaken in de huid en onderliggende weefsels. De grootte en verdeling van deze krachten worden waarschijnlijk beïnvloed door:

• de hoeveelheid negatieve druk;
• de grootte van de cup;
• de dikte van de huid;
• de hoeveelheid subcutaan weefsel;
• de lichaamsregio;
• de mechanische eigenschappen van het weefsel.

De mechanische belasting is bovendien niet op iedere diepte hetzelfde. Dat de huid duidelijk zichtbaar omhoogkomt, betekent daarom niet dat een dieper gelegen fasciale laag of spier met dezelfde hoeveelheid wordt verplaatst. De kracht wordt onderweg door verschillende weefsellagen opgenomen, verdeeld en doorgegeven. Om precies te bepalen wat er op verschillende dieptes gebeurt, zijn technieken nodig zoals:

• echografie;
• elastografie;
• MRI;
• dynamische beeldanalyse.

Juist rechtstreeks beeldvormend onderzoek naar cupping en fasciale beweging is nog beperkt.

Fasciale glijlagen

Tijdens bewegen verschuiven verschillende weefsellagen ten opzichte van elkaar. Dit wordt vaak aangeduid als fasciale glijbeweging of fascial sliding. Deze beweging is belangrijk omdat huid, subcutaan weefsel, fascia en spieren tijdens normale beweging niet als één massief blok functioneren.

Met echografie kan een deel van deze relatieve beweging tussen weefsellagen zichtbaar worden gemaakt. Langevin et al. (2011) onderzochten bijvoorbeeld de schuifbeweging van de thoracolumbale fascia. Bij mensen met chronische lage rugpijn werd gemiddeld minder shear strain gevonden dan bij mensen zonder lage rugpijn. Dit onderzoek ging niet over cupping en bewijst dus niet dat cupping fasciale glijbeweging verbetert. Het laat wel zien dat:

• fasciale lagen ten opzichte van elkaar kunnen bewegen;
• deze beweging met beeldvorming kan worden onderzocht;
• verschillen tussen personen of patiëntengroepen meetbaar kunnen zijn.

Voor cupping ontstaat daardoor een interessante onderzoeksvraag:

Kan negatieve druk tijdelijk invloed hebben op de relatieve beweging tussen huid, subcutaan weefsel en oppervlakkige fasciale lagen?

Dat is mechanisch voorstelbaar. Vooral bij bewegende cupping wordt de huid niet alleen omhooggetrokken, maar ook over het lichaamsoppervlak verplaatst. Hierdoor ontstaan voortdurend veranderende schuif- en trekkrachten. Of dit daadwerkelijk leidt tot een klinisch relevante verbetering van fasciale glijlagen is nog onvoldoende aangetoond.

Kan cupping fascia mechanisch veranderen?

Het antwoord hangt af van wat met het woord veranderen wordt bedoeld. Tijdens cupping worden weefsels mechanisch belast. Het is daarom aannemelijk dat ook oppervlakkige bindweefsellagen tijdelijk:

• vervormen;
• van spanning veranderen;
• ten opzichte van omliggende lagen bewegen.

In die zin kan cupping fascia waarschijnlijk mechanisch beïnvloeden. Maar er is een belangrijk verschil tussen:

• tijdelijke vervorming tijdens de behandeling;
• tijdelijke verandering in beweging tussen weefsellagen;
• langdurige structurele verandering van het weefsel.

Dat een fasciale laag tijdens een behandeling vervormt, betekent niet automatisch dat deze na de behandeling blijvend anders is. Fascia en ander bindweefsel hebben visco-elastische eigenschappen en kunnen reageren op mechanische belasting. Langdurige structurele veranderingen zijn echter doorgaans het gevolg van complexere biologische processen en herhaalde belasting over langere tijd. Voor de claim dat een korte cuppingbehandeling fascia blijvend structureel verandert, bestaat onvoldoende overtuigend bewijs.

Statische versus bewegende cupping

Statische en bewegende cupping geven waarschijnlijk verschillende mechanische prikkels.

Statische cupping

Bij statische cupping blijft de cup gedurende een bepaalde tijd op dezelfde plaats staan. Hierdoor ontstaat vooral:

• lokale negatieve druk;
• verticale huidverplaatsing;
• relatief langdurige mechanische belasting van één gebied.

De richting van de belasting blijft relatief constant.

Bewegende cupping

Bij bewegende cupping wordt de cup over de huid verplaatst. Hierdoor ontstaan naast negatieve druk ook:

• schuifkrachten;
• veranderende trekrichtingen;
• dynamische huidverplaatsing;
• voortdurende sensorische prikkeling.

Vanuit mechanisch perspectief is het aannemelijk dat bewegende cupping een andere interactie tussen oppervlakkige weefsellagen veroorzaakt dan statische cupping. Dat betekent echter niet automatisch dat bewegende cupping beter is voor fascia. Er is onvoldoende vergelijkend onderzoek om te stellen dat:

• bewegende cupping fasciale glijlagen beter herstelt;
• statische cupping diepere fasciale structuren beïnvloedt;
• één techniek effectiever is voor zogenaamde fasciale verklevingen.

De keuze voor een techniek moet daarom vooral afhangen van het behandeldoel en de reactie van de patiënt.

Sensorische versus structurele effecten

Na een cuppingbehandeling zeggen patiënten regelmatig:

• “Het voelt losser.”
• “Er zit minder spanning.”
• “Ik kan gemakkelijker bewegen.”
• “Het voelt alsof er meer ruimte is.”

Deze ervaringen kunnen volledig reëel zijn. Maar een verandering in gevoel is niet automatisch bewijs van een structurele verandering in fascia. De huid en het oppervlakkige weefsel bevatten veel sensorische zenuwuiteinden. Cupping veroorzaakt een sterke en ongebruikelijke mechanische prikkel. Hierdoor kan de sensorische informatie uit een lichaamsgebied tijdelijk veranderen. Dat kan mogelijk invloed hebben op:

• pijn;
• lichaamswaarneming;
• het gevoel van stijfheid;
• bewegingsvertrouwen;
• beschermend bewegingsgedrag.

Een patiënt kan daardoor daadwerkelijk gemakkelijker bewegen zonder dat fascia aantoonbaar structureel is veranderd. Dit onderscheid is belangrijk.

Een ervaren gevoel van “losser zijn” is een relevante klinische uitkomst, maar geen directe meting van fasciale structuur.

Kun je fascia met cupping “losmaken”?

De term “fascia losmaken” wordt veel gebruikt, maar is wetenschappelijk moeilijk te definiëren. Wat wordt precies bedoeld met fascia die “vastzit”? Dat kan in de praktijk verwijzen naar:

• pijn;
• stijfheid;
• een trekkend gevoel;
• littekenweefsel;
• fibrose;
• verminderde glijbeweging tussen weefsellagen;
• een subjectief gevoel van spanning.

Deze situaties zijn niet hetzelfde. Bij littekenweefsel of fibrose kunnen aantoonbare structurele veranderingen aanwezig zijn. Bij iemand die zegt dat de rug “helemaal vastzit”, hoeft geen objectief aantoonbare fasciale verkleving aanwezig te zijn. Daarom is de uitspraak:

“Met cupping trekken we fasciale verklevingen los”

te stellig. Een wetenschappelijk zorgvuldiger uitleg is:

“Cupping verplaatst de huid en belast oppervlakkige bindweefsellagen mechanisch. Hierdoor kunnen tijdelijke veranderingen in weefselvervorming, sensorische input en mogelijk de beweging tussen oppervlakkige lagen ontstaan. Of daarmee echte structurele verklevingen worden losgemaakt, is onvoldoende bewezen.”

Dat onderscheid voorkomt dat een aannemelijk mechanisch effect wordt gepresenteerd als een bewezen structurele verandering.

Wat weten we wel en wat niet?

Wat weten we redelijk goed?

We weten dat:

• huid en oppervlakkige fascia anatomisch met elkaar verbonden zijn;
• cupping de huid en oppervlakkige weefsels mechanisch vervormt;
• negatieve druk trekspanning veroorzaakt;
• verschillende weefsel- en fasciale lagen ten opzichte van elkaar kunnen bewegen;
• bewegende cupping naast verticale trekkracht ook dynamische schuifkrachten veroorzaakt.

Wat is biologisch aannemelijk?

Het is aannemelijk dat cupping:

• oppervlakkige bindweefsellagen mechanisch beïnvloedt;
• tijdelijke weefselvervorming veroorzaakt;
• mogelijk de relatieve beweging tussen oppervlakkige weefsellagen beïnvloedt;
• via mechanische en sensorische prikkels de ervaring van stijfheid en bewegen kan veranderen.

Wat is onvoldoende bewezen?

We weten nog onvoldoende of cupping:

• fasciale glijlagen duurzaam verbetert;
• echte fasciale verklevingen losmaakt;
• diepe fascia rechtstreeks en klinisch relevant beïnvloedt;
• fasciale stijfheid langdurig verandert;
• structurele fasciale veranderingen veroorzaakt die de klinische effecten verklaren.

Voor deze vragen is meer onderzoek nodig waarbij cupping wordt gecombineerd met objectieve technieken zoals echografie, elastografie en andere vormen van dynamische beeldvorming.

Praktijkvoorbeeld

Een patiënt ervaart al enkele maanden een trekkend en stijf gevoel aan de buitenzijde van het bovenbeen. De patiënt zegt:

“Volgens mij zit mijn fascia helemaal vast.”

Tijdens het onderzoek wordt geen specifieke structurele verkleving vastgesteld. Wel ervaart de patiënt een trekkend gevoel en pijn tijdens een bepaalde beweging. De therapeut test deze beweging vooraf. Vervolgens wordt bewegende cupping toegepast op het betreffende gebied. Tijdens de behandeling wordt de huid zichtbaar:

• omhooggetrokken;
• verplaatst;
• in verschillende richtingen belast.

Na de behandeling wordt dezelfde beweging opnieuw getest. De patiënt ervaart:

• minder spanning;
• minder pijn;
• gemakkelijker bewegen.

Wat kan de therapeut hieruit concluderen? Niet:

“De fasciale verkleving is losgemaakt.”

Wel:

“De behandeling heeft op dit moment de ervaring van spanning, pijn en bewegen positief beïnvloed.”

Mogelijk hebben mechanische belasting van de huid en oppervlakkige bindweefsellagen en de sterke sensorische prikkel hierbij een rol gespeeld. De tijdelijke verbetering kan vervolgens worden gebruikt om:

• actief te bewegen;
• oefeningen uit te voeren;
• belasting op te bouwen.

De cupping is daarmee geen bewijs dat fascia structureel is veranderd, maar kan wel een bruikbare aanvullende interventie zijn.

Conclusie

Er is een duidelijke anatomische en mechanische relatie tussen cupping en fascia. De huid staat via het subcutane bindweefsel in verbinding met oppervlakkige fasciale structuren. Wanneer een cup de huid omhoogtrekt en verplaatst, worden daarom waarschijnlijk ook onderliggende oppervlakkige weefsellagen mechanisch belast.

Vooral bij bewegende cupping ontstaan naast verticale trekkrachten ook dynamische schuifkrachten. Het is daarom aannemelijk dat cupping tijdelijk invloed heeft op de mechanische omgeving van oppervlakkige fasciale lagen. Maar dat is niet hetzelfde als bewezen “fascia losmaken”. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat cupping:

• fasciale verklevingen letterlijk losmaakt;
• diepe fascia structureel verandert;
• fasciale glijlagen langdurig verbetert.

Een belangrijk deel van het ervaren effect kan bovendien samenhangen met sensorische beïnvloeding. Een patiënt kan werkelijk minder spanning voelen en gemakkelijker bewegen zonder dat daarmee is aangetoond dat fascia structureel is veranderd. De meest wetenschappelijk verdedigbare conclusie is daarom:

Cupping beïnvloedt de huid en waarschijnlijk ook oppervlakkige bindweefsellagen mechanisch en sensorisch. Hoe groot de specifieke invloed op fascia is, hoe diep deze invloed reikt en of langdurige structurele veranderingen ontstaan, weten we nog onvoldoende.

Juist de combinatie van anatomie, biomechanica, beeldvorming en klinische uitkomsten maakt de relatie tussen cupping en fascia een interessant onderwerp voor toekomstig onderzoek.