Pneumothorax bij Dry Needling: hoe ontstaat het en hoe verklein je het risico?

Wat is een pneumothorax?

De longen bevinden zich in de borstkas en worden omgeven door twee dunne vliezen: de pleurabladen. Tussen deze lagen bevindt zich normaal gesproken een zeer dunne pleurale ruimte. Door de onderdruk in dit systeem blijft de long tijdens de ademhaling tegen de borstwand ontplooid.

Bij een pneumothorax komt lucht in de pleurale ruimte terecht. Hierdoor kan de long gedeeltelijk of volledig samenvallen. Een pneumothorax kan spontaan ontstaan, bijvoorbeeld zonder directe externe oorzaak, maar ook traumatisch of iatrogeen.

Iatrogeen betekent dat de complicatie ontstaat als gevolg van een medische of therapeutische handeling. Bij Dry Needling kan een pneumothorax ontstaan wanneer een naald de pariëtale pleura en mogelijk het onderliggende longweefsel bereikt. Daarvoor hoeft geen grote naald te worden gebruikt. Een Dry Needling-naald is dun, maar kan afhankelijk van de gekozen lengte meerdere centimeters diep in het lichaam worden ingebracht. Wanneer tussen de huid en de pleura slechts een relatief beperkte afstand bestaat, kan een te diepe of verkeerd gerichte naald voldoende zijn om de pleurale ruimte te bereiken.

Waarom is dit relevant bij Dry Needling?

Bij Dry Needling wordt vaak gericht gewerkt in spieren die dicht bij de thorax liggen. Denk aan spieren rondom het schouderblad, de bovenste thorax en delen van de nek- en schouderregio. Het probleem is dat de therapeut aan de buitenkant van het lichaam werkt, terwijl de kwetsbare structuur zich onder de huid bevindt.

De pleura is niet zichtbaar. De exacte afstand tussen huid en pleura verschilt bovendien per lichaamsregio en per patiënt. Een therapeut kan daarom niet simpelweg aannemen dat een bepaalde naalddiepte bij iedere patiënt veilig is.

Onderzoek met echografie laat bijvoorbeeld zien dat lichaamsbouw, geslacht, BMI en thoraxomvang samenhangen met de afstand tot diepere structuren. In een studie naar de rhomboideus major en de pleura konden antropometrische kenmerken een belangrijk deel van de variatie in pleuradiepte verklaren. Dat betekent dat dezelfde techniek en dezelfde naaldlengte bij twee verschillende patiënten niet automatisch dezelfde veiligheidsmarge geven.

Hoe ontstaat een pneumothorax tijdens Dry Needling?

Een pneumothorax kan ontstaan wanneer een naald verder doordringt dan bedoeld. De naald passeert dan de huid en onderliggende weefsels en bereikt uiteindelijk de pleura. Dat klinkt eenvoudig, maar in de praktijk kunnen meerdere factoren bijdragen. De therapeut kan de diepte van de doelstructuur verkeerd inschatten.

De patiënt kan dunner gebouwd zijn dan verwacht. De insteekrichting kan de naald naar de thorax leiden. De positie van het schouderblad of de arm kan de anatomische verhoudingen veranderen.

Ook kan een naald tijdens manipulatie verder worden ingebracht dan oorspronkelijk bedoeld. Daarnaast kan een techniek die bedoeld is om een botstructuur als beschermende barrière te gebruiken, een vals gevoel van zekerheid geven. Een recente casus uit 2025 beschreef een pneumothorax na Dry Needling van de intrascapulaire spieren waarbij een rib-bracketingtechniek was gebruikt.

Deze casus benadrukt dat het vertrouwen op een rib als beschermende structuur geen absolute garantie biedt dat de pleura niet kan worden bereikt. Veilige techniek is daarom nooit één truc. Het is een combinatie van anatomische kennis, palpatie, patiëntpositionering, naaldkeuze, richting, diepte en voortdurende controle.

Welke regio’s hebben een verhoogd risico?

Het risico op een pneumothorax is vooral relevant wanneer wordt geprikt in gebieden waar de long en pleura relatief dicht onder de huid en spieren kunnen liggen. De thoracale regio is het meest voor de hand liggende voorbeeld. Ook de intrascapulaire regio vraagt extra aandacht. Spieren rondom de mediale rand van het schouderblad kunnen anatomisch dicht bij de thoraxwand liggen.

Daarnaast kunnen delen van de bovenste trapezius, supraclaviculaire en infraclaviculaire regio en andere gebieden rond de nek en schouder relevant zijn. Het risico wordt niet uitsluitend bepaald door de naam van de spier. Een spier is een driedimensionale structuur.

De veiligheid kan verschillen afhankelijk van de exacte locatie binnen dezelfde spier, de richting waarin wordt geprikt en de lichaamsbouw van de patiënt. Daarom is de uitspraak “deze spier is veilig te prikken” te eenvoudig. De betere vraag is: Welke structuren liggen op deze specifieke locatie in het verlengde van mijn naald?

Het schouderblad is geen volledige bescherming

Bij verschillende technieken wordt gebruikgemaakt van bot als anatomische begrenzing. Het idee is dat de naald richting een botstructuur wordt geleid en dat het bot voorkomt dat de naald verder richting kwetsbare structuren gaat. In theorie kan een botstructuur inderdaad als fysieke barrière dienen. Maar dit vereist dat de therapeut daadwerkelijk boven het bot blijft.

Een kleine verandering in richting kan betekenen dat de naald langs een botrand passeert in plaats van erop te eindigen. Dit is vooral relevant rondom het schouderblad en de ribben. Een therapeut kan denken dat de naald boven een rib of scapula wordt ingebracht, terwijl de werkelijke richting langs de rand van de botstructuur loopt.

De casus uit 2025 over een pneumothorax na needling van de intrascapulaire spieren onderstreept dat een rib-bracketingtechniek het risico niet volledig uitsluit. Bot kan dus onderdeel zijn van een veiligheidsstrategie. Het mag nooit een reden zijn om minder aandacht te besteden aan de volledige driedimensionale anatomie.

Anatomische variatie

Anatomieboeken tonen meestal een gestandaardiseerd menselijk lichaam. De praktijk is anders. Mensen verschillen in lichaamsbouw, hoeveelheid onderhuids vetweefsel, spiermassa en thoraxvorm. Ook de positie en vorm van botstructuren kunnen variëren.

Daar komt bij dat de afstand tussen huid en pleura niet overal gelijk is. Onderzoek naar de rhomboideus major liet zien dat onder andere geslacht, BMI en thoraxomvang samenhangen met de diepte van de spier en de pleura. De onderzoekers gebruikten echografie om deze afstanden te meten.

Zij concludeerden dat antropometrische kenmerken kunnen helpen om verschillen tussen patiënten beter te begrijpen, maar dat dergelijke modellen geen individuele beeldvorming vervangen. Dit heeft een belangrijke praktische betekenis. Een vaste regel zoals “bij deze spier kan altijd een naald van deze lengte worden gebruikt” is anatomisch moeilijk te verdedigen.

Een naald die bij een gespierde patiënt een ruime veiligheidsmarge heeft, kan bij een zeer slanke patiënt relatief veel langer zijn dan de afstand tot de pleura. De therapeut moet daarom naar de individuele patiënt kijken. Niet alleen naar een protocol.

De invloed van ademhaling

De thorax is bovendien geen statische structuur. Tijdens de ademhaling bewegen ribben, longen en omliggende weefsels. Onderzoek naar pleuradiepte heeft daarom metingen uitgevoerd tijdens verschillende fasen van de ademhaling. Dit onderstreept dat de afstand tot kwetsbare structuren niet als één absoluut getal moet worden gezien.

De praktische boodschap is niet dat een therapeut zelf op basis van ademhaling exacte millimeters moet berekenen. De boodschap is dat levende anatomie dynamisch is. Een veilige techniek moet rekening houden met het feit dat het lichaam tijdens een behandeling niet volledig stilstaat.

Naaldlengte en insteekdiepte zijn niet hetzelfde

Een belangrijke veiligheidsfout is het verwarren van naaldlengte met werkelijke insteekdiepte. Een naald van 40 millimeter hoeft niet volledig te worden ingebracht. Maar de aanwezigheid van die extra lengte maakt het technisch wel mogelijk om dieper te gaan.

Daarom moet de therapeut vóór het prikken weten hoe diep de doelstructuur ongeveer ligt en welke structuren zich daarachter bevinden. Een langere naald geeft niet automatisch een betere behandeling. En een diepere techniek is niet automatisch effectiever.

Onderzoek naar de rhomboideus major liet bijvoorbeeld zien hoe klein de veiligheidsmarges in bepaalde gebieden kunnen zijn. De onderzoekers adviseerden binnen hun specifieke onderzochte populatie en meetlocatie een maximale insteeklengte van ongeveer 19 millimeter om de diepe grens van de rhomboideus major te bereiken en het risico op het passeren richting de pleura te verkleinen. Dit getal mag niet worden omgezet in een universele prikregel. Het onderzoek werd uitgevoerd bij een specifieke populatie en op een specifieke anatomische locatie. De echte les is dat de afstand tot de pleura soms kleiner kan zijn dan een therapeut op basis van het uiterlijk van een patiënt verwacht.

Insteekrichting is minstens zo belangrijk als diepte

Niet alleen hoe ver een naald wordt ingebracht is belangrijk. Ook de richting bepaalt welke structuren de naald kan bereiken. Een naald die van een kwetsbare structuur af wordt gericht, heeft een ander risicoprofiel dan een naald die rechtstreeks in de richting van de thorax wordt ingebracht.

Daarom moet de therapeut vóór het prikken niet alleen denken aan de doelspier. Hij moet ook nadenken over het volledige mogelijke traject van de naald. Wat gebeurt er wanneer de naald vijf millimeter verder gaat dan bedoeld?

Welke structuur ligt dan in het verlengde? Wat gebeurt er wanneer de hoek tijdens manipulatie verandert? Is er een veilige structuur die de naald daadwerkelijk begrenst? Dit zijn anatomische veiligheidsvragen. Ze zijn minstens zo belangrijk als de vraag of de naald het gewenste triggerpoint bereikt.

Veilige positionering en techniek

De positie van de patiënt kan de anatomische verhoudingen veranderen. Wanneer een arm of schouderblad wordt verplaatst, veranderen ook de positie en spanning van spieren rondom de scapula. Daarom moet de therapeut begrijpen hoe de gekozen uitgangshouding de doelstructuur en omliggende structuren beïnvloedt.

Een veilige positie moet stabiel zijn. De patiënt moet niet onverwacht hoeven bewegen tijdens de behandeling. Ook moet de therapeut voldoende controle hebben over de naald en het behandelgebied.

De exacte techniek verschilt per regio en doelstructuur. Daarom is het niet verstandig om één universele “veilige prikrichting” voor de volledige thorax te beschrijven. Veiligheid is regio-specifiek. Een techniek die passend is voor de ene spier kan ongeschikt zijn voor een andere locatie. De belangrijkste algemene regel is daarom dat de therapeut de driedimensionale anatomie van de specifieke regio moet kennen en alleen technieken moet uitvoeren waarvoor hij aantoonbaar is opgeleid en bekwaam is.

Kan echografie Dry Needling veiliger maken?

Echografie krijgt steeds meer aandacht binnen interventies waarbij de exacte diepte van structuren relevant is. Onderzoek laat zien dat echografie kan worden gebruikt om de afstand tussen huid, spier, rib en pleura te meten. Een studie uit 2020 onderzocht bijvoorbeeld of echografische metingen van de afstand van huid tot rib konden bijdragen aan veiliger needling van verschillende rompspieren.

Ook onderzoek naar Dry Needling van de supraspinatus en infraspinatus heeft laten zien dat echografie kan worden gebruikt om de daadwerkelijke plaatsing van een naald te controleren. Dat betekent niet dat iedere Dry Needling-behandeling voortaan onder echogeleide moet plaatsvinden. Wel maakt dit onderzoek zichtbaar hoe groot de individuele anatomische verschillen kunnen zijn.

Echografie kan daarom een waardevol hulpmiddel zijn voor onderzoek, onderwijs en mogelijk voor geselecteerde klinische situaties waarin de anatomische veiligheidsmarge klein of onzeker is. Het is echter geen vervanging voor anatomische kennis. Een therapeut moet ook mét echografie begrijpen wat hij ziet.

Waarom ervaring alleen niet voldoende is

Een therapeut kan een techniek honderden keren zonder complicaties uitvoeren. Dat betekent niet dat de techniek daardoor zonder risico is. Een pneumothorax is een gebeurtenis met een lage frequentie.

Daardoor kan iemand jarenlang behandelen zonder ooit een complicatie te zien. Dat kan een vals gevoel van veiligheid geven. De afwezigheid van eerdere complicaties bewijst niet dat een techniek bij de volgende patiënt veilig wordt uitgevoerd.

Recente casusbeschrijvingen zijn daarom belangrijk. Ze herinneren therapeuten eraan dat zeldzame complicaties daadwerkelijk voorkomen. Veiligheid vraagt om voortdurende aandacht, ook bij technieken die routine zijn geworden.

Hoe herken je een mogelijke pneumothorax?

Een pneumothorax hoeft niet altijd direct tijdens de behandeling duidelijk te worden. In een beschreven casus ontwikkelde een patiënt enkele uren na Dry Needling pijn op de borst. In andere casussen werden klachten pas later volledig herkend.

Mogelijke symptomen zijn kortademigheid, pijn op de borst, pijn bij diep ademhalen, een droge hoest of een onverwacht gevoel van benauwdheid. De presentatie kan variëren. Daarom is het belangrijk dat zowel therapeut als patiënt weten dat klachten na needling in een risicogebied niet altijd direct ontstaan. Wanneer na Dry Needling in een regio nabij de thorax onverwachte ademhalingsklachten of thoracale pijn ontstaan, moet een pneumothorax worden overwogen en is medische beoordeling noodzakelijk. De therapeut moet een pneumothorax niet zelf proberen uit te sluiten op basis van alleen observatie of palpatie.

Informed consent is onderdeel van preventie

Informed consent voorkomt de pneumothorax zelf niet. Maar het kan wel voorkomen dat een complicatie te laat wordt herkend. Een casusserie uit 2024 benadrukte dat patiënten die Dry Needling ondergaan in de nek-, schouder- of borstregio geïnformeerd moeten worden over het risico op een pneumothorax.

Dat betekent niet dat een patiënt bang gemaakt moet worden. Het betekent dat de patiënt begrijpt dat een zeldzame maar relevante complicatie mogelijk is en weet welke symptomen na de behandeling reden zijn om medische hulp te zoeken. Goede informatie is onderdeel van veilige zorg.

De belangrijkste preventie begint vóór het prikken

Het voorkomen van een pneumothorax begint niet bij de keuze van de naald. Het begint bij de indicatie. Is Dry Needling op deze locatie werkelijk nodig? Is de verwachte meerwaarde groot genoeg om het anatomische risico te rechtvaardigen?

Kan een minder risicovolle locatie of een niet-invasieve interventie hetzelfde behandeldoel ondersteunen? Is de therapeut voldoende opgeleid voor deze specifieke regio? Kan de anatomie betrouwbaar worden geïdentificeerd?

Wanneer daar twijfel over bestaat, is niet prikken een volwaardige klinische beslissing. Technische vaardigheid betekent niet alleen weten hoe een naald moet worden ingebracht. Het betekent ook weten wanneer je dat beter niet doet.

Praktijkvoorbeeld

Een patiënt meldt zich met pijn tussen het schouderblad en de wervelkolom. Bij onderzoek wordt een lokaal gevoelig gebied gevonden in de intrascapulaire regio. De patiënt vraagt om Dry Needling omdat dit bij een eerdere klacht goed heeft geholpen. De therapeut beoordeelt eerst of Dry Needling daadwerkelijk een relevante meerwaarde heeft.

Omdat de locatie zich nabij de thorax bevindt, wordt niet automatisch dezelfde techniek gebruikt als bij een oppervlakkige spier in een andere lichaamsregio. De therapeut beoordeelt de individuele anatomie, lichaamsbouw en exacte locatie. Vervolgens wordt afgewogen of de behandeling binnen de eigen bekwaamheid veilig kan worden uitgevoerd.

Wanneer de anatomische begrenzing onvoldoende betrouwbaar kan worden vastgesteld, wordt voor een andere behandelstrategie gekozen. Dat is geen tekortkoming van de therapeut. Het is risicomanagement.

Conclusie

Een pneumothorax is een zeldzame maar potentieel ernstige complicatie van Dry Needling. De complicatie kan ontstaan wanneer een naald de pleura bereikt. Het risico is vooral relevant bij behandeling van regio’s nabij de thorax, waaronder delen van de nek-, schouder-, scapulaire en thoracale regio. De veiligheid wordt niet door één factor bepaald.

Lichaamsbouw, anatomische variatie, de afstand tussen huid en pleura, naaldlengte, werkelijke insteekdiepte, insteekrichting, patiëntpositionering en de gekozen techniek spelen allemaal een rol. Een botstructuur zoals een rib of het schouderblad kan in bepaalde technieken als anatomische begrenzing worden gebruikt, maar biedt geen absolute garantie. Recente casuïstiek laat zien dat ook bij een techniek die bedoeld is om een rib als beschermende barrière te gebruiken een pneumothorax kan ontstaan.

Daarom begint veiligheid met driedimensionale anatomische kennis. De therapeut moet niet alleen weten welke spier hij wil bereiken. Hij moet vooral weten wat er achter, naast en in het verlengde van de naald ligt.

De belangrijkste vraag is niet: “Kan ik deze spier prikken?” Maar: “Kan ik bij deze individuele patiënt, op deze exacte locatie en met deze techniek voldoende veiligheidsmarge creëren om de behandeling verantwoord uit te voeren?” Wanneer die vraag niet met voldoende zekerheid kan worden beantwoord, is niet prikken de veiligste techniek.