Hoe werkt Dry Needling waarschijnlijk? Van mechanische prikkel tot pijnmodulatie

Wat gebeurt er wanneer een naald het weefsel binnengaat?

Bij Dry Needling passeert een dunne, massieve naald eerst de huid en vervolgens, afhankelijk van de gekozen techniek, onderhuids bindweefsel, fascia en mogelijk spierweefsel. Tijdens dit proces worden verschillende structuren mechanisch vervormd en worden sensorische zenuwuiteinden geprikkeld. De naald is dus niet simpelweg een object dat een geïsoleerde spierknoop binnengaat. De mechanische interactie begint al bij het binnendringen van de huid.

Wanneer de naald vervolgens wordt bewogen of gedraaid, kan lokaal aanvullende vervorming van bindweefsel ontstaan. Onderzoek van Langevin en collega’s naar acupunctuurnaalden liet zien dat rotatie van een naald mechanische koppeling met bindweefsel kan veroorzaken. Collageenvezels kunnen zich rond de naald organiseren, waardoor mechanische krachten over een groter gebied worden overgedragen dan alleen het directe contactpunt van de naald (Langevin et al., 2001; Langevin et al., 2002).

Deze onderzoeken zijn voornamelijk uitgevoerd binnen het onderzoek naar acupunctuurnaalden en bindweefsel. We kunnen de resultaten daarom niet automatisch vertalen naar iedere vorm van Dry Needling. Ze laten wel zien dat een dunne naald een mechanische interactie met bindweefsel kan aangaan.

Wanneer de naald een spier binnengaat, kan daarnaast een lokale spierreactie ontstaan. Soms treedt een korte, onwillekeurige contractie op: de local twitch response. Vanaf het eerste moment ontstaat dus een combinatie van mechanische vervorming en sensorische informatie.

Mechanische prikkeling van spier en bindweefsel

Dry Needling wordt vaak beschreven als een behandeling van spieren. Anatomisch gezien kan een naald echter niet uitsluitend met spierweefsel in contact komen. Spieren zijn omgeven en doordrongen door bindweefsel.

Het epimysium, perimysium en endomysium vormen samen een continu bindweefselnetwerk rondom en binnen de spier. Daarnaast zijn spieren verbonden met omliggende fasciale structuren. Een naald die een spier binnengaat, beweegt zich dus door een complexe omgeving van spiervezels, extracellulaire matrix, bloedvaten, zenuwen en bindweefsel.

Experimenteel onderzoek laat zien dat mechanische prikkels door cellen kunnen worden waargenomen en vertaald naar biologische reacties. Dit proces wordt mechanotransductie genoemd. Fibroblasten en andere cellen kunnen bijvoorbeeld reageren op veranderingen in mechanische belasting.

Het is daarom biologisch aannemelijk dat naaldmanipulatie lokaal meer veroorzaakt dan alleen het maken van een klein kanaaltje in het weefsel. Toch is voorzichtigheid noodzakelijk. Dat cellen in experimentele omstandigheden op mechanische prikkels reageren, betekent niet automatisch dat Dry Needling bij een patiënt via langdurige structurele veranderingen in fascia werkt. De precieze klinische betekenis van deze lokale mechanische effecten is nog onvoldoende bekend. Het is daarom beter om te spreken van mechanische prikkeling van het weefsel dan van het mechanisch “losmaken” van een spier of fascia.

De rol van het zenuwstelsel

Waarschijnlijk is het zenuwstelsel een belangrijk onderdeel van de werking van Dry Needling. De huid, spieren en fasciale weefsels bevatten verschillende typen sensorische zenuwuiteinden. Wanneer een naald het lichaam binnengaat, ontstaat een krachtige stroom van sensorische informatie.

Het zenuwstelsel moet deze informatie verwerken en interpreteren. Pijn ontstaat namelijk niet rechtstreeks in een spier. Nociceptoren detecteren potentieel bedreigende mechanische, chemische of thermische veranderingen.

Deze informatie wordt via zenuwbanen naar het ruggenmerg en de hersenen gestuurd. Daar wordt de informatie geïntegreerd met andere factoren voordat uiteindelijk een pijnervaring ontstaat. Dry Needling voegt tijdelijk een nieuwe en opvallende prikkel toe aan dit systeem.

Die prikkel kan mogelijk invloed hebben op de manier waarop nociceptieve informatie wordt verwerkt. Zowel lokale processen, processen in het ruggenmerg als dalende pijnmodulerende systemen vanuit de hersenen kunnen daarbij betrokken zijn. Daarom wordt Dry Needling tegenwoordig steeds vaker gezien als een neuromodulerende interventie en niet uitsluitend als een lokale mechanische behandeling van een spierknoop.

Pijnmodulatie

Pijnmodulatie betekent dat de gevoeligheid van het pijnsysteem kan veranderen. Het zenuwstelsel is geen passieve elektriciteitskabel die iedere prikkel altijd op dezelfde manier doorgeeft. De verwerking van sensorische informatie wordt voortdurend beïnvloed door andere signalen. Een sterke nieuwe prikkel kan tijdelijk invloed hebben op de verwerking van bestaande pijn.

Dit kan mede verklaren waarom een patiënt direct na Dry Needling minder pijn ervaart, terwijl het weefsel onmogelijk in enkele seconden volledig structureel kan zijn veranderd. Verschillende mechanismen kunnen hierbij een rol spelen. Op ruggenmergniveau kan de verwerking van nociceptieve informatie worden beïnvloed.

Daarnaast kunnen dalende pijnremmende systemen vanuit de hersenen de gevoeligheid van het zenuwstelsel moduleren. Ook zogenaamde conditioned pain modulation wordt in dit verband onderzocht. Hierbij kan een krachtige prikkel tijdelijk de verwerking van een andere pijnlijke prikkel beïnvloeden.

Dit betekent niet dat Dry Needling “alleen maar in het hoofd werkt”. Het zenuwstelsel is een biologisch onderdeel van het lichaam en speelt bij iedere pijnervaring een centrale rol. Het betekent vooral dat een verandering in pijn niet noodzakelijk een bewijs is dat een lokale anatomische afwijking is verwijderd.

Lokale biochemische veranderingen

Een van de bekendste onderzoeken naar de lokale omgeving van myofasciale triggerpoints is uitgevoerd door Shah en collega’s. Met behulp van microdialyse onderzochten zij de chemische omgeving van actieve triggerpoints, latente triggerpoints en normaal spierweefsel. In actieve triggerpoints werden verhoogde concentraties gevonden van verschillende stoffen die samenhangen met nociceptie, ontstekingsachtige processen en lokale gevoeligheid, waaronder substance P en calcitonin gene-related peptide (CGRP) (Shah et al., 2005; Shah et al., 2008).

Deze onderzoeken zijn interessant omdat zij laten zien dat een pijnlijk spiergebied mogelijk een andere lokale biochemische omgeving kan hebben dan minder gevoelige gebieden. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat needling invloed kan hebben op deze lokale chemische omgeving. Toch moeten we voorzichtig zijn met de conclusie dat Dry Needling simpelweg “afvalstoffen uit een triggerpoint verwijdert”.

Dat is geen goede wetenschappelijke beschrijving. De lokale biochemie van pijn is complex. Stoffen worden voortdurend geproduceerd, afgebroken en getransporteerd. Bovendien is nog niet duidelijk in hoeverre de gevonden biochemische verschillen de oorzaak of juist een gevolg zijn van lokale gevoeligheid. De onderzoeken ondersteunen vooral het idee dat een pijnlijk spiergebied biologisch actief kan zijn en dat de werking van Dry Needling mogelijk deels samenhangt met veranderingen in deze lokale omgeving.

De invloed van een local twitch response

Een local twitch response is een korte, onwillekeurige contractie van een deel van een spier tijdens het prikken. Binnen de klassieke triggerpointtheorie werd deze reactie lange tijd gezien als een belangrijk teken van een succesvolle behandeling. De therapeut had het juiste punt gevonden en de twitch zou bijdragen aan het normaliseren van de spier.

Daarom werd soms geprobeerd meerdere twitches achter elkaar uit te lokken. De wetenschappelijke literatuur ondersteunt echter niet overtuigend dat meer twitches automatisch tot betere behandelresultaten leiden. Een systematische review van Perreault en collega’s concludeerde dat onvoldoende bewijs beschikbaar was om te stellen dat het uitlokken van een local twitch response noodzakelijk is voor een succesvol behandelresultaat (Perreault et al., 2017).

Ook recenter onderzoek laat zien dat de relatie tussen het aantal twitches en klinische verbetering niet eenvoudig is. Een local twitch response is dus een reële fysiologische reactie. Maar dat betekent niet dat iedere behandeling een twitch moet veroorzaken. Meer twitches kunnen bovendien ook een intensievere behandeling betekenen, met mogelijk meer napijn tot gevolg. Het behandelresultaat moet daarom belangrijker blijven dan het aantal zichtbare spierreacties.

Verandert Dry Needling daadwerkelijk een triggerpoint?

Dit is een lastige vraag, omdat we eerst moeten weten wat een triggerpoint precies is. Het klassieke model beschrijft een triggerpoint als een hyperprikkelbare plek binnen een strakke band van skeletspier. Palpatie van dit gebied kan lokale en soms herkenbare uitstralende pijn veroorzaken.

Er bestaan verschillende hypotheses over het ontstaan ervan. De zogenoemde integrated trigger point hypothesis beschrijft onder andere een mogelijke rol voor een verstoorde motorische eindplaat, langdurige lokale contractie, verminderde doorbloeding en een veranderde chemische omgeving. Onderdelen van dit model zijn biologisch plausibel en worden door experimenteel onderzoek ondersteund.

Toch bestaat er geen eenvoudige objectieve test waarmee een therapeut kan aantonen: hier bevindt zich een triggerpoint en na de behandeling is het verdwenen. Palpatie heeft beperkingen en de betrouwbaarheid tussen verschillende onderzoekers en therapeuten is niet altijd hoog (Rathbone et al., 2017). Ook beeldvorming met echografie en elastografie wordt onderzocht.

Sommige studies laten verschillen zien in gebieden die klinisch als triggerpoint worden beoordeeld, maar deze technieken zijn nog geen algemeen geaccepteerde diagnostische standaard. Daarom is het te sterk om te zeggen dat Dry Needling bewezen een triggerpoint vernietigt of uitschakelt. Een nauwkeurigere formulering is dat Dry Needling een pijnlijk of gevoelig neuromusculair gebied prikkelt en dat deze prikkel bij sommige patiënten kan leiden tot een verandering in pijn en functie.

Mechanisch effect versus neurofysiologisch effect

In discussies over Dry Needling worden mechanische en neurofysiologische verklaringen soms tegenover elkaar gezet. Waarschijnlijk is dat een kunstmatige tegenstelling. Een mechanische prikkel kan immers een neurofysiologische reactie veroorzaken.

Wanneer een naald het weefsel binnengaat, vindt mechanische vervorming plaats. Sensorische receptoren reageren daarop. Deze informatie wordt door het zenuwstelsel verwerkt.

Tegelijkertijd kunnen lokaal veranderingen optreden in spieractiviteit, doorbloeding en de chemische omgeving. De behandeling is dus mechanisch én neurofysiologisch. Hetzelfde geldt voor veel andere behandelvormen.

Massage, beweging, oefentherapie en warmte geven allemaal fysieke prikkels die door biologische systemen worden verwerkt. De vraag is daarom niet welk mechanisme als enige verantwoordelijk is. De interessantere vraag is welke mechanismen bij een bepaalde patiënt en op een bepaald moment het meest relevant zijn. Bij iemand met een lokale, recent ontstane spiergerelateerde klacht kan de lokale reactie mogelijk relatief belangrijk zijn. Bij iemand met langdurige pijn, angst voor bewegen en een verhoogde gevoeligheid van het zenuwstelsel kan de bredere neurofysiologische en contextuele reactie een grotere rol spelen.

De invloed van verwachtingen en context

Ook de context van de behandeling kan het effect beïnvloeden. Een naald is voor veel patiënten een krachtige en betekenisvolle interventie. Sommige patiënten verwachten dat Dry Needling zeer effectief zal zijn. Andere zijn juist bang voor naalden.

Die verwachtingen kunnen de ervaring van de behandeling beïnvloeden. Dat betekent niet dat het effect “maar placebo” is. Iedere medische en fysiotherapeutische behandeling vindt plaats binnen een context.

De uitleg van de therapeut, het vertrouwen in de behandeling, eerdere ervaringen en het gevoel van veiligheid kunnen allemaal invloed hebben op pijn en gedrag. Bij een patiënt die bang is voor Dry Needling kan een onverwacht intense behandeling de dreiging juist vergroten. Een andere patiënt kan een korte spierreactie interpreteren als bevestiging dat “precies de goede plek” is behandeld en daardoor meer vertrouwen krijgen.

De manier waarop de therapeut de behandeling uitlegt, is daarom onderdeel van de behandeling. Het is beter om te zeggen: “We geven hier een gerichte prikkel en kijken of dit uw pijn en beweging positief beïnvloedt” dan: “Ik ga deze knoop eruit prikken.” De eerste uitleg sluit beter aan bij wat we wetenschappelijk weten.

Wat is hypothese en wat is bewezen?

Bij Dry Needling lopen bewezen klinische effecten en theoretische werkingsmechanismen soms door elkaar. We hebben redelijk bewijs dat Dry Needling bij bepaalde musculoskeletale klachten op korte termijn pijn kan verminderen. Dat is een klinische observatie die in meerdere systematische reviews wordt ondersteund. We weten ook dat een naald mechanische en sensorische prikkels veroorzaakt.

Een local twitch response is een waarneembare fysiologische reactie. Daarnaast bestaan aanwijzingen voor lokale biochemische verschillen in gebieden die als actieve triggerpoints worden beoordeeld. Minder zeker is welk mechanisme precies verantwoordelijk is voor de klinische verbetering.

We kunnen niet met zekerheid zeggen dat Dry Needling werkt doordat een spierknoop mechanisch wordt vernietigd. We weten niet of een local twitch response noodzakelijk is. We weten evenmin precies hoeveel van het effect lokaal ontstaat en hoeveel via bredere pijnmodulerende processen.

Ook hypotheses over fibroblasten, bindweefselvervorming en mechanotransductie zijn wetenschappelijk interessant, maar mogen niet automatisch worden gepresenteerd als bewezen verklaring voor het klinische effect van Dry Needling. Dat onderscheid is belangrijk. Een mechanisme kan biologisch aannemelijk zijn zonder dat bewezen is dat het de belangrijkste oorzaak van het behandelresultaat is.

Een praktijkvoorbeeld

Een patiënt meldt zich met nekpijn en moeite om het hoofd naar rechts te draaien. De bovenste trapezius is gevoelig en palpatie van een bepaald gebied roept herkenbare pijn op. De fysiotherapeut besluit Dry Needling toe te passen. Tijdens de behandeling ontstaat een korte local twitch response.

Direct daarna ervaart de patiënt minder pijn en kan hij het hoofd verder draaien. Wat is er gebeurd? De traditionele verklaring zou zijn dat de therapeut het triggerpoint heeft aangeprikt en de spierknoop heeft uitgeschakeld.

Dat is mogelijk te eenvoudig. De naald heeft het lokale spier- en bindweefsel mechanisch geprikkeld. Sensorische zenuwuiteinden zijn geactiveerd en het zenuwstelsel heeft een sterke nieuwe stroom informatie ontvangen.

Mogelijk is de lokale spieractiviteit tijdelijk veranderd en zijn lokale biochemische processen beïnvloed. Ook pijnmodulerende mechanismen kunnen een rol hebben gespeeld. De patiënt merkt vervolgens dat draaien minder pijnlijk is.

Daardoor beweegt hij mogelijk met minder bescherming en meer vertrouwen. Welke van deze mechanismen het belangrijkst was, kunnen we bij deze individuele patiënt niet precies vaststellen. Dat hoeft ook niet altijd.

De klinische vraag is vervolgens wat de therapeut met deze verandering doet. Wanneer de patiënt de gewonnen bewegingsvrijheid gebruikt om weer normaal te bewegen en de belastbaarheid verder op te bouwen, kan de tijdelijke verandering waardevol zijn. Wanneer de patiënt daarentegen iedere week opnieuw moet worden geprikt zonder duurzame verandering in functioneren, is het verstandig om de behandelstrategie opnieuw te beoordelen.

Een moderne manier om Dry Needling uit te leggen

De werking van Dry Needling kan het beste worden uitgelegd als een combinatie van processen. De naald geeft een lokale mechanische prikkel aan spier- en bindweefsel. Deze prikkel veroorzaakt sensorische input die door het perifere en centrale zenuwstelsel wordt verwerkt.

Mogelijk ontstaan daarnaast lokale biochemische en neuromusculaire veranderingen. De betekenis en ervaring van de behandeling worden tegelijkertijd beïnvloed door verwachtingen, context en eerdere ervaringen. Het uiteindelijke effect ontstaat waarschijnlijk uit de interactie tussen deze processen. Dat model is minder eenvoudig dan het idee van een naald die een spierknoop doorprikt. Maar het sluit beter aan bij de huidige wetenschap.

Conclusie

Hoe werkt Dry Needling? Waarschijnlijk niet via één enkel mechanisme. Wanneer een naald het lichaam binnengaat, ontstaat lokale mechanische vervorming van huid, bindweefsel en eventueel spierweefsel.

Tegelijkertijd worden sensorische zenuwuiteinden geprikkeld en ontvangt het zenuwstelsel nieuwe informatie. Mogelijk veranderen lokaal ook de chemische omgeving en neuromusculaire activiteit. Een local twitch response kan onderdeel zijn van deze reactie, maar is niet overtuigend noodzakelijk voor een succesvol behandelresultaat.

Ook het idee dat Dry Needling een duidelijk afgebakende spierknoop mechanisch uitschakelt, is wetenschappelijk onvoldoende bewezen. Myofasciale triggerpoints blijven een relevant klinisch concept, maar hun exacte anatomische en fysiologische aard is nog onderwerp van onderzoek. De meest verdedigbare moderne verklaring is daarom dat Dry Needling werkt als een gerichte mechanische en sensorische prikkel die lokale én bredere neurofysiologische processen kan beïnvloeden.

Dat betekent dat een directe vermindering van pijn niet automatisch bewijst dat een structurele afwijking is verwijderd. Voor de fysiotherapeut blijft daarom de belangrijkste vraag niet alleen wat er tijdens het prikken gebeurt. De belangrijkste vraag is wat de verandering daarna mogelijk maakt.

Kan de patiënt gemakkelijker bewegen? Kan hij oefenen? Kan belasting weer worden opgebouwd? En draagt de behandeling uiteindelijk bij aan beter functioneren? Daar ligt waarschijnlijk de grootste klinische waarde van Dry Needling.