Cupping en placebo: werkt het dan niet echt?

• minder pijn ervaren;
• minder spanning voelen;
• gemakkelijker bewegen;
• meer vertrouwen hebben in bewegen.

De ervaring is dan echt. De wetenschappelijke vraag is echter specifieker:

Welk deel van die verandering komt door de specifieke werking van negatieve druk, en welk deel door de bredere context van de behandeling?

Bij cupping is dat bijzonder interessant. De behandeling is zichtbaar, voelbaar en vaak indrukwekkend. De cups, het vacuüm, de huidreactie, de uitleg van de therapeut en de verwachtingen van de patiënt kunnen allemaal bijdragen aan de uiteindelijke ervaring.

Wat is placebo eigenlijk?

Het woord placebo wordt vaak verkeerd begrepen. In het dagelijks taalgebruik betekent placebo soms:

• nep;
• ingebeeld;
• tussen de oren;
• geen echte behandeling.

Binnen modern pijnonderzoek is dat te beperkt. Een behandeluitkomst kan worden beïnvloed door verschillende factoren, waaronder:

• natuurlijk herstel;
• fluctuatie van klachten;
• verwachtingen;
• eerdere ervaringen;
• aandacht;
• de therapeut-patiëntrelatie;
• de omgeving waarin de behandeling plaatsvindt;
• de specifieke fysiologische effecten van de interventie.

Placebo-effecten worden tegenwoordig gezien als reële psychobiologische reacties die onder andere pijn en symptoombeleving kunnen beïnvloeden (Benedetti, 2013; Rossettini et al., 2020). Dat betekent niet dat iedere verbetering automatisch een placebo-effect is. Het betekent wel dat de behandeling nooit volledig losstaat van de context waarin zij wordt gegeven.

Waarom iedere cuppingbehandeling context heeft

Stel dat een patiënt met schouderpijn een cuppingbehandeling krijgt. De patiënt:

• ziet de cups;
• voelt de huid omhoogtrekken;
• ervaart een sterke lichamelijke sensatie;
• ziet na afloop ronde verkleuringen;
• krijgt uitleg van de therapeut;
• verwacht mogelijk dat de behandeling iets zal doen.

Dit alles vormt de behandelcontext. Ook eerdere ervaringen spelen mee. Wanneer een patiënt eerder veel baat heeft gehad bij cupping, kan een nieuwe behandeling andere verwachtingen oproepen dan bij iemand die:

• sceptisch is;
• bang is voor de behandeling;
• slechte eerdere ervaringen heeft.

De therapeut is eveneens onderdeel van deze context. De manier waarop een behandeling wordt uitgelegd kan invloed hebben op:

• verwachtingen;
• aandacht;
• angst;
• vertrouwen;
• de interpretatie van lichamelijke sensaties.

Daarom bestaat er praktisch gezien geen volledig contextvrije cuppingbehandeling.

Specifieke en contextuele effecten

In onderzoek wordt vaak geprobeerd onderscheid te maken tussen:

Specifieke effecten

Dit zijn effecten die specifiek samenhangen met kenmerken van de interventie. Bij cupping kan worden gedacht aan:

• daadwerkelijke negatieve druk;
• mechanische vervorming van de huid;
• lokale veranderingen in huiddoorbloeding;
• specifieke sensorische input door de zuigkracht.

Contextuele effecten

Dit zijn effecten die samenhangen met de bredere behandelcontext. Bijvoorbeeld:

• verwachtingen;
• vertrouwen in de therapeut;
• eerdere ervaringen;
• aandacht;
• ritueel van de behandeling;
• uitleg over het verwachte effect.

In werkelijkheid zijn deze effecten niet altijd eenvoudig van elkaar te scheiden. Een mechanische prikkel kan immers ook verwachtingen beïnvloeden. En een verwachting kan de verwerking van een mechanische prikkel veranderen. De klinische uitkomst is daarom vaak het resultaat van meerdere processen tegelijk.

Sham cupping in onderzoek

Om te onderzoeken of cupping een specifiek effect heeft boven de behandelcontext, gebruiken onderzoekers soms sham cupping. Een shambehandeling moet zoveel mogelijk lijken op echte cupping, maar het specifieke therapeutische onderdeel zo veel mogelijk verminderen. Onderzoeker Lee et al. (2010) ontwikkelde en valideerde bijvoorbeeld een sham-cuppingapparaat dat bedoeld was om voor deelnemers op echte cupping te lijken.

Ook zijn in onderzoek cups gebruikt waarin kleine openingen zijn aangebracht. Daardoor kan aanvankelijk enige zuigkracht worden gevoeld, maar verdwijnt het vacuüm vervolgens grotendeels. Sham-gecontroleerd onderzoek levert interessante resultaten op.

Een systematische review en meta-analyse van Cramer et al. (2020) vond bij chronische pijn wel positieve kortetermijneffecten van cupping ten opzichte van geen behandeling, maar geen statistisch significant voordeel ten opzichte van sham cupping voor pijn en beperkingen. Bij fibromyalgie vonden Lauche et al. (2016) dat cupping beter presteerde dan gebruikelijke zorg, maar niet duidelijk beter dan sham cupping. Bij chronische aspecifieke lage rugpijn vonden Silva et al. (2021) eveneens dat dry cupping niet beter was dan sham cupping voor onder andere:

• pijn;
• fysiek functioneren;
• ervaren algemeen effect;
• kwaliteit van leven.

Dit soort resultaten betekent niet dat patiënten niets kunnen ervaren. Het betekent dat in die onderzoeken het specifieke voordeel van echte cupping boven de gebruikte shamprocedure niet overtuigend kon worden aangetoond.

Hoe maak je een geloofwaardige placebocup?

Dat is bij cupping verrassend moeilijk. Een geloofwaardige shambehandeling moet:

• eruitzien als echte cupping;
• ongeveer hetzelfde behandelritueel hebben;
• geloofwaardig zijn voor de patiënt.

Maar tegelijkertijd mag de sham idealiter niet hetzelfde specifieke effect veroorzaken als de echte behandeling. Onderzoekers kunnen bijvoorbeeld gebruikmaken van:

• een cup met een klein gaatje;
• een systeem waarbij het vacuüm snel verdwijnt;
• een speciaal ontwikkelde placebocup.

Het probleem is dat patiënten mogelijk het verschil merken. Echte cupping kan namelijk zorgen voor:

• duidelijke trekkracht;
• langdurige zuigkracht;
• huidvervorming;
• zichtbare ronde plekken.

Wanneer de shamcup dat allemaal niet doet, kan een ervaren patiënt mogelijk raden welke behandeling hij of zij heeft gekregen. Dat kan de blindering verstoren.

Is sham cupping werkelijk inert?

Dit is een van de belangrijkste methodologische problemen. Een goede placebo zou idealiter inert zijn: de specifieke werking van de echte behandeling ontbreekt volledig. Maar bij fysieke interventies is dat moeilijk. Zelfs een shamcup kan mogelijk:

• de huid aanraken;
• lichte druk veroorzaken;
• kortdurend enige zuigkracht geven;
• sensorische input veroorzaken;
• aandacht op het behandelde lichaamsgebied richten.

De shambehandeling doet dan fysiologisch mogelijk niet helemaal “niets”. Dat maakt de interpretatie ingewikkeld. Wanneer echte cupping niet beter werkt dan sham cupping, zijn verschillende verklaringen mogelijk:

• echte cupping heeft weinig specifiek effect boven de context;
• de shambehandeling heeft zelf relevante effecten;
• beide interventies werken via gedeeltelijk overlappende mechanismen;
• het onderzoek was onvoldoende gevoelig om een verschil te detecteren.

Daarom betekent:

“Niet beter dan sham”

niet automatisch:

“Er gebeurt helemaal niets.”

Maar het betekent wel dat sterke claims over een uniek specifiek effect van cupping moeilijker te verdedigen zijn.

De zichtbaarheid van de behandeling

Cupping is een opvallende behandeling. Dat maakt onderzoek extra moeilijk. De patiënt:

• ziet de cups;
• voelt het vacuüm;
• ziet mogelijk huidverkleuringen.

Ook de therapeut weet meestal welke behandeling wordt gegeven. Volledige dubbelblindering is daardoor moeilijk of soms onmogelijk. Daarnaast kunnen de zichtbare ronde plekken zelf verwachtingen versterken. Een patiënt kan denken:

“Er is duidelijk iets gebeurd, dus de behandeling moet krachtig hebben gewerkt.”

Maar de zichtbaarheid van een fysiologische reactie is niet automatisch bewijs van therapeutische effectiviteit. Een donkere cuppingplek laat zien dat de huid en oppervlakkige bloedvaten op de mechanische belasting hebben gereageerd. De plek bewijst niet automatisch dat:

• afvalstoffen zijn verwijderd;
• een spier is losgemaakt;
• fascia is ontkleefd;
• de oorzaak van de klacht is behandeld.

Placebo betekent niet “tussen de oren”

Pijn wordt door het zenuwstelsel geproduceerd en beïnvloed door veel verschillende informatiebronnen. Daaronder vallen:

• weefselgerelateerde signalen;
• eerdere ervaringen;
• verwachtingen;
• emoties;
• aandacht;
• context.

Wanneer verwachtingen of behandelcontext pijn beïnvloeden, is de verandering in pijn niet nep. Onderzoek naar placebo- en contextuele effecten laat zien dat deze processen samenhangen met daadwerkelijke veranderingen in de verwerking van pijn (Benedetti, 2013; Rossettini et al., 2020). Daarom is de uitspraak:

“Het is maar placebo”

meestal weinig behulpzaam. Een betere vraag is:

“Welke processen dragen bij aan de verbetering die deze patiënt ervaart?”

Waarom een patiënt toch echt verschil kan ervaren

Stel dat een patiënt voor een cuppingbehandeling pijn heeft van 7 op 10. Na de behandeling is de pijn 3 op 10. De patiënt ervaart dus daadwerkelijk minder pijn. Die verandering kan mogelijk samenhangen met een combinatie van:

• mechanische en sensorische prikkeling;
• verwachting;
• aandacht;
• behandelritueel;
• vertrouwen;
• natuurlijke fluctuatie van de klacht.

Voor de patiënt is de verbetering niet minder echt omdat meerdere mechanismen bijdragen. De wetenschappelijke vraag is echter of de specifieke cuppingcomponent noodzakelijk was voor het effect. Dat is precies waarom sham-gecontroleerde studies belangrijk zijn.

Wat betekent dit voor de praktijk?

De discussie over placebo hoeft niet te leiden tot twee extreme standpunten:

“Cupping werkt volledig door een uniek mechanisch effect.”

of:

“Cupping is alleen maar placebo en dus waardeloos.”

De werkelijkheid is waarschijnlijk complexer. Voor de therapeut betekent dit dat cupping kan worden gebruikt wanneer:

• de patiënt goed geïnformeerd is;
• de behandeling veilig is;
• er een duidelijk behandeldoel bestaat;
• het effect wordt geëvalueerd;
• de interventie iets toevoegt aan functioneren of actieve revalidatie.

De therapeut hoeft daarbij geen onbewezen verklaringen te gebruiken om verwachtingen te creëren. Het is niet nodig om te zeggen:

• “De afvalstoffen worden eruit getrokken.”
• “De verklevingen worden losgescheurd.”
• “Hoe donkerder de plek, hoe meer effect.”

Een eerlijkere uitleg kan zijn:

“Cupping geeft een duidelijke mechanische en sensorische prikkel. Sommige mensen ervaren daarna tijdelijk minder pijn of spanning. We kunnen testen of dat bij u ook het geval is.”

Positieve verwachtingen kunnen dus worden ondersteund zonder de patiënt onjuiste informatie te geven. Ook nocebo moet worden voorkomen. Uitspraken die het lichaam als kwetsbaar, beschadigd of voortdurend “vastzittend” presenteren, kunnen ongunstige overtuigingen versterken (Testa & Rossettini, 2016).

Conclusie

Placebo betekent niet dat een patiënt zich een verbetering inbeeldt. Iedere cuppingbehandeling bestaat uit een combinatie van:

• de specifieke fysieke interventie;
• sensorische prikkels;
• verwachtingen;
• eerdere ervaringen;
• communicatie;
• behandelcontext;
• natuurlijke veranderingen in klachten.

Sham-gecontroleerd onderzoek probeert te bepalen hoeveel echte cupping toevoegt boven deze context. De resultaten zijn kritisch maar belangrijk. Onderzoek bij onder andere:

• chronische pijn;
• fibromyalgie;
• chronische lage rugpijn

laat zien dat cupping in sommige situaties wel beter kan presteren dan geen behandeling of gebruikelijke zorg, maar niet overtuigend beter dan een geloofwaardige shamprocedure (Lauche et al., 2016; Cramer et al., 2020; Silva et al., 2021). Dat betekent niet:

“Cupping doet niets.”

Het betekent:

“We weten nog onvoldoende welk deel van de ervaren verbetering specifiek wordt veroorzaakt door de unieke mechanische werking van echte cupping.”

Daarbij is sham cupping zelf methodologisch niet perfect. Een placebocup kan nog steeds aanraking, lichte zuigkracht en sensorische input geven. De meest wetenschappelijk zorgvuldige conclusie is daarom:

Een patiënt kan na cupping werkelijk minder pijn of gemakkelijker bewegen. Die verbetering kan ontstaan door een combinatie van specifieke en contextuele effecten. Hoe groot de unieke bijdrage van de negatieve druk precies is, blijft voor veel klachten onzeker.

Voor de praktijk betekent dit dat de therapeut niet hoeft te kiezen tussen:

“cupping werkt”

en:

“cupping is placebo.”

Een betere vraag is:

“Helpt deze interventie deze patiënt op een veilige, eerlijke en betekenisvolle manier verder, en voegt cupping daarbij aantoonbaar iets toe?”