De toekomst van cupping-onderzoek

• negatieve druk op de huid creëert;
• huid en oppervlakkige weefsels mechanisch vervormt;
• een sterke sensorische prikkel geeft;
• lokale huiddoorbloeding tijdelijk kan beïnvloeden;
• bij sommige pijnklachten op korte termijn klachten kan verminderen.

Maar veel andere vragen zijn nog niet beantwoord. We weten bijvoorbeeld nog onvoldoende:

• hoeveel negatieve druk optimaal is;
• hoe diep de mechanische invloed werkelijk reikt;
• welke rol sensorische effecten spelen;
• welke patiënten waarschijnlijk reageren;
• of cupping op lange termijn iets toevoegt aan actieve revalidatie.

De toekomst van cupping-onderzoek ligt daarom waarschijnlijk niet in nóg meer kleine studies die alleen vragen:

“Werkt cupping wel of niet?”

Interessanter zijn vragen als:

Wat doet cupping precies, bij wie, in welke dosering en met welk behandeldoel?

Betere sham-controles

Een van de grootste problemen binnen cuppingonderzoek is het ontwikkelen van een goede placebo- of shamcontrole. Een geloofwaardige shambehandeling moet zoveel mogelijk lijken op echte cupping, maar het specifieke effect van negatieve druk zo veel mogelijk uitsluiten. Dat is moeilijk. Zelfs een shamcup kan:

• de huid aanraken;
• kortdurend enige zuigkracht geven;
• sensorische input veroorzaken;
• aandacht op het behandelde lichaamsgebied richten;
• verwachtingen oproepen.

Onderzoekers hebben verschillende shamcups ontwikkeld, waaronder systemen waarbij de zuigkracht snel verdwijnt of cups met een opening waardoor geen langdurig vacuüm ontstaat (Lee et al., 2010). Toch blijft de vraag:

Is zo’n placebocup werkelijk inert?

Wanneer een shamcup zelf sensorische input geeft, wordt mogelijk niet vergeleken:

echte cupping versus niets

maar: sterkere cupping versus een andere sensorische interventie. Toekomstig onderzoek zou daarom vaker meerdere groepen kunnen gebruiken:

• echte cupping;
• sham cupping;
• gebruikelijke zorg of geen aanvullende behandeling.

Zo kan beter worden onderzocht:

• wat het totale effect van cupping is;
• hoeveel daarvan specifiek samenhangt met negatieve druk;
• hoeveel samenhangt met context en sensorische stimulatie.

Objectief meten van vacuüm en dosering

Een opvallend probleem binnen cuppingonderzoek is dat de dosering vaak slecht wordt beschreven. Onderzoekers noemen bijvoorbeeld:

• één pompbeweging;
• twee pompbewegingen;
• lichte cupping;
• matige cupping;
• sterke cupping.

Maar deze omschrijvingen zijn moeilijk reproduceerbaar. De werkelijke negatieve druk kan worden beïnvloed door:

• cupgrootte;
• type pomp;
• hoeveelheid lucht in de cup;
• afsluiting op de huid;
• hoeveelheid weefsel die in de cup wordt getrokken.

Ook bij siliconen cups hangt de zuigkracht af van hoe sterk de cup handmatig wordt ingedrukt. Toekomstig onderzoek zou daarom de negatieve druk veel vaker objectief moeten meten, bijvoorbeeld in:

• kilopascal;
• millimeter kwikdruk.

Onderzoek van Wang et al. (2020) laat zien dat zowel druk als behandeltijd invloed hebben op de lokale fysiologische reactie. Een betere beschrijving van de dosering is daarom essentieel. Idealiter wordt in onderzoek minimaal gerapporteerd:

• negatieve druk;
• cupdiameter;
• behandeltijd;
• aantal cups;
• lichaamsregio;
• statische of bewegende techniek.

Zonder deze informatie is het moeilijk om onderzoeken werkelijk met elkaar te vergelijken.

Echografie van huid en onderliggende weefsels

Een belangrijke toekomstige onderzoeksmethode is echografie. Met moderne echografie kunnen verschillende oppervlakkige weefsellagen tijdens beweging worden bekeken. Dat maakt vragen mogelijk zoals:

• Hoeveel wordt de huid daadwerkelijk omhooggetrokken?
• Beweegt het subcutane weefsel mee?
• Veranderen oppervlakkige fasciale lagen?
• Hoe diep reikt de zichtbare mechanische vervorming?

Onderzoek naar fasciale glijlagen laat zien dat relatieve beweging tussen weefsellagen met echografie kan worden onderzocht (Langevin et al., 2011). Voor cupping is dit bijzonder interessant. In plaats van alleen te zeggen:

“De cup trekt fascia omhoog”

kan dan daadwerkelijk worden gemeten:

• welke laag beweegt;
• hoeveel deze beweegt;
• hoe snel deze terugkeert;
• of er na de behandeling nog een meetbaar verschil bestaat.

Daarmee kan het verschil tussen een aannemelijke theorie en een daadwerkelijk gemeten effect kleiner worden.

Meten van huidverplaatsing

De zichtbare huidverplaatsing tijdens cupping lijkt eenvoudig, maar is nog opvallend weinig gestandaardiseerd onderzocht. Toekomstige studies kunnen gebruikmaken van:

• driedimensionale camera’s;
• digitale beeldcorrelatie;
• optische tracking;
• laserscanning;
• gestandaardiseerde fotografie.

Hiermee kan bijvoorbeeld worden onderzocht:

• hoeveel millimeter de huid omhoogkomt;
• hoe de vervorming zich over het gebied verspreidt;
• wat cupgrootte doet;
• wat verschillende niveaus van vacuüm doen.

Dit kan helpen om de werkelijke mechanische dosis beter te beschrijven. Het kan bovendien verklaren waarom dezelfde pompinstelling bij twee personen een verschillende behandeling kan geven. Mogelijke verklaringen zijn verschillen in:

• huiddikte;
• subcutaan vetweefsel;
• leeftijd;
• lichaamsregio;
• mechanische eigenschappen van het weefsel.

Bewegingsanalyse tijdens en na cupping

Veel studies meten alleen:

• pijn vóór de behandeling;
• pijn na de behandeling.

Maar wanneer cupping wordt gebruikt binnen fysiotherapie of sport, is beweging minstens zo relevant. Toekomstig onderzoek kan daarom gebruikmaken van:

• driedimensionale bewegingsanalyse;
• inertial measurement units;
• accelerometers;
• krachtplaten;
• drukmetingen;
• draagbare sensoren.

Daarmee kan worden onderzocht of iemand na cupping:

• daadwerkelijk anders beweegt;
• sneller beweegt;
• meer bewegingsuitslag gebruikt;
• minder beschermend beweegt.

Belangrijk is dat een biomechanische verandering niet automatisch als verbetering wordt gezien. Een verschil in gewrichtshoek is pas klinisch interessant wanneer het samenhangt met bijvoorbeeld:

• minder pijn;
• beter functioneren;
• meer vertrouwen;
• betere sportdeelname.

Sensorische en neurofysiologische effecten

Een van de meest interessante onderzoeksrichtingen is waarschijnlijk de relatie tussen cupping en het zenuwstelsel. Cupping geeft een sterke mechanische prikkel aan de huid. Daarom kunnen vragen worden onderzocht zoals:

• verandert tactiele gevoeligheid?
• verandert pijngevoeligheid?
• verandert de drukpijndrempel?
• verandert lichaamswaarneming?
• verandert motorisch gedrag?

Ook kunnen technieken worden gebruikt zoals:

• kwantitatieve sensorische testen;
• elektromyografie;
• metingen van autonome reacties;
• neurofysiologische pijnmodulatietesten.

Veel traditionele verklaringen voor cupping richten zich op lokale weefsels. Maar het is mogelijk dat een belangrijk deel van het klinische effect ontstaat doordat het zenuwstelsel de sterke sensorische prikkel verwerkt. Toekomstig onderzoek kan helpen om beter onderscheid te maken tussen:

• lokale mechanische effecten;
• centrale sensorische effecten;
• contextuele effecten.

AI en beeldanalyse

AI kan in de toekomst een rol spelen bij het analyseren van huidreacties en bewegingsdata. Bijvoorbeeld bij:

• cuppingplekken;
• huidverkleuring;
• littekens;
• bewegingspatronen.

Een algoritme zou gestandaardiseerde foto’s kunnen analyseren op:

• kleurintensiteit;
• oppervlakte;
• herstelduur;
• symmetrie.

Dat kan helpen om subjectieve beschrijvingen zoals:

• lichtrood;
• donkerpaars;
• sterke huidreactie

te vervangen door objectievere meetgegevens. Ook computer vision kan mogelijk worden gebruikt om:

• huidverplaatsing;
• beweging;
• functionele taken

te analyseren. Maar AI lost methodologische problemen niet automatisch op. De kwaliteit blijft afhankelijk van:

• goede dataverzameling;
• betrouwbare algoritmen;
• externe validatie;
• gestandaardiseerde omstandigheden.

Een AI-model dat slechte of inconsistente gegevens analyseert, produceert niet vanzelf betrouwbare wetenschap.

Van standaardprotocol naar individuele toepassing

Veel onderzoek werkt met één vast cuppingprotocol voor alle deelnemers. Bijvoorbeeld:

• vier cups;
• tien minuten;
• dezelfde locatie;
• dezelfde hoeveelheid vacuüm.

Dat is begrijpelijk voor standaardisatie. Maar patiënten verschillen sterk. Een toekomstige benadering kan meer aandacht geven aan responsgestuurde toepassing. Bijvoorbeeld:

• Kies een relevante klacht of beweging.
• Meet de uitgangssituatie.
• Pas een bepaalde cuppingtechniek toe.
• Test opnieuw.
• Gebruik de interventie alleen wanneer een relevant effect ontstaat.

Dit kan helpen om beter te begrijpen waarom sommige mensen reageren en anderen niet. Het betekent niet dat onderzoek volledig ongestandaardiseerd moet worden. Wel kan onderscheid worden gemaakt tussen:

• vaste protocollen voor mechanistisch onderzoek;
• individuele dosering voor klinisch onderzoek.

Cupping combineren met actieve revalidatie

Veel studies onderzoeken cupping als zelfstandige behandeling. Maar binnen de moderne fysiotherapie wordt cupping vaak juist gebruikt als aanvulling. Een interessante vraag is daarom niet alleen:

“Is cupping beter dan oefentherapie?”

maar:

“Kan cupping iemand tijdelijk helpen om beter te oefenen?”

Bijvoorbeeld:

• De patiënt heeft pijn tijdens bewegen.
• Cupping vermindert tijdelijk de pijn.
• De patiënt kan comfortabeler oefenen.
• De belastbaarheid wordt actief verder opgebouwd.

Toekomstig onderzoek zou daarom niet alleen pijn direct na cupping moeten meten, maar ook:

• deelname aan oefentherapie;
• trainingsvolume;
• belastbaarheid;
• hervatting van werk;
• sportdeelname;
• langetermijnfunctie.

Zo wordt cupping onderzocht binnen de context waarin de techniek mogelijk het meest relevant is: als aanvullende interventie binnen actieve revalidatie.

Welke patiënten reageren wel en niet?

Gemiddelden in onderzoek kunnen belangrijke individuele verschillen verbergen. Stel dat:

• een deel van de patiënten veel verbetering ervaart;
• een deel nauwelijks reageert;
• een deel geen effect heeft.

Het gemiddelde effect kan dan klein zijn. Toch kan de behandeling voor een specifieke subgroep relevant zijn. Toekomstig onderzoek kan daarom kijken naar mogelijke kenmerken van responders. Bijvoorbeeld:

• type klacht;
• duur van de klachten;
• huidgevoeligheid;
• verwachtingen;
• eerdere ervaring met cupping;
• lichaamsregio;
• gebruikte dosering.

Maar hier is voorzichtigheid nodig. Het achteraf zoeken naar subgroepen kan gemakkelijk toevallige verbanden opleveren. Voorspellende kenmerken moeten daarom worden:

• gevonden;
• vervolgens in een nieuwe onderzoeksgroep opnieuw bevestigd.

Ook N-of-1-onderzoek kan interessant zijn, waarbij verschillende interventies systematisch binnen één patiënt worden vergeleken.

Wat moeten we nog ontdekken?

Ondanks eeuwenlange toepassing weten we nog opvallend veel niet. Belangrijke open vragen zijn:

• Wat is de optimale negatieve druk?
• Hoe lang moet een behandeling duren?
• Hoe diep reikt de mechanische invloed?
• Welke rol speelt cupdiameter?
• Verschillen statische en bewegende cupping werkelijk klinisch?
• Welke rol speelt de huid ten opzichte van spier en fascia?
• Hoe belangrijk zijn sensorische effecten?
• Hoeveel van het effect is contextueel?
• Welke patiënten reageren het meest?
• Hoe lang houden effecten aan?
• Voegt cupping iets toe aan actieve revalidatie op lange termijn?
• Welke huidreacties zijn voorspellend en welke niet?

Ook is meer standaardisatie nodig. Onderzoeken verschillen sterk in:

• techniek;
• dosering;
• plaatsing;
• behandeltijd;
• uitkomstmaten.

Daardoor blijven meta-analyses moeilijk te interpreteren (Cramer et al., 2020; Mohamed et al., 2023).

Conclusie

De toekomst van cupping-onderzoek ligt waarschijnlijk niet in de vraag:

“Werkt cupping wel of niet?”

Die vraag is te breed. De betere vragen zijn:

• Welke vorm van cupping?
• Welke dosering?
• Voor welke klacht?
• Bij welke patiënt?
• Met welk behandeldoel?
• Als losse behandeling of als aanvulling op actieve revalidatie?

Betere sham-controles kunnen helpen om specifieke en contextuele effecten beter van elkaar te onderscheiden. Objectieve drukmetingen kunnen de dosering reproduceerbaarder maken. Echografie en beeldanalyse kunnen laten zien wat er werkelijk gebeurt met:

• huid;
• subcutaan weefsel;
• oppervlakkige fasciale lagen.

Bewegingsanalyse kan onderzoeken of een patiënt niet alleen minder pijn rapporteert, maar ook functioneel anders beweegt. AI kan mogelijk helpen om grote hoeveelheden beeld- en bewegingsdata objectiever te verwerken. Maar uiteindelijk blijft de klinische relevantie centraal staan. Een meetbare verandering in:

• huiddoorbloeding;
• huidverplaatsing;
• echografie;
• bewegingsanalyse

is pas echt interessant wanneer die verandering samenhangt met iets dat voor de patiënt belangrijk is. De belangrijkste toekomstige onderzoeksvraag is daarom waarschijnlijk:

“Welke vorm van cupping helpt welke patiënt, bij welk doel, in welke dosering en als onderdeel van welke behandeling?”

De toekomst van cupping ligt daarmee niet in steeds sterkere claims, maar in:

• beter meten;
• beter doseren;
• beter vergelijken;
• individuele respons onderzoeken;
• eerlijker uitleggen wat we wel en niet weten.

Juist door kritischer onderzoek kan duidelijker worden waar cupping werkelijk waarde heeft en waar niet.