De geschiedenis van Dry Needling: van injectietherapie naar moderne fysiotherapie

Van onderzoek naar referred pain naar injectietherapie

Een belangrijke basis voor de latere ontwikkeling van Dry Needling werd gelegd in de eerste helft van de twintigste eeuw. Onderzoekers zoals Sir Thomas Lewis en John Kellgren bestudeerden hoe pijn vanuit spieren kon worden ervaren op een andere plaats dan waar de oorspronkelijke prikkel werd gegeven. Kellgren liet onder andere zien dat het injecteren van hypertone zoutoplossing in spieren herkenbare patronen van referred pain kon veroorzaken.

Dat was een belangrijk inzicht. Pijn uit een spier hoefde blijkbaar niet uitsluitend lokaal te worden gevoeld. Een prikkel in één gebied kon pijn veroorzaken op een andere plaats.

Deze vroege experimenten vormden een belangrijke achtergrond voor het latere triggerpointonderzoek. In dezelfde periode begonnen artsen pijnlijke spiergebieden te behandelen met injecties. Daarbij werden verschillende stoffen gebruikt, waaronder lokale anesthetica.

Het doel was aanvankelijk logisch: een pijnlijke plek werd geïnjecteerd met een stof die de pijn mogelijk kon verminderen. Maar daarmee ontstond een nieuwe vraag. Was de geïnjecteerde stof noodzakelijk voor het effect?

Van wet needling naar Dry Needling

Injectietherapie wordt soms aangeduid als wet needling. De naald wordt ingebracht en er wordt een vloeistof geïnjecteerd. Bij Dry Needling wordt geen geneesmiddel of andere vloeistof ingebracht. De naald zelf vormt de interventie.

Die overgang is historisch belangrijk. In de loop van de twintigste eeuw ontstond steeds meer belangstelling voor de mogelijkheid dat het mechanisch aanprikken van een gevoelig spiergebied op zichzelf een effect kon hebben. Een belangrijke publicatie kwam in 1979 van de Tsjechische neuroloog Karel Lewit.

Hij beschreef het gebruik van een naald zonder injectievloeistof bij myofasciale pijn en stelde dat een nauwkeurig uitgevoerde naaldprikkel een therapeutisch effect kon hebben. De bekende uitspraak die uit deze ontwikkeling voortkwam was in essentie dat de naald mogelijk belangrijker was dan de stof in de naald. Daarmee werd het concept van Dry Needling steeds duidelijker als zelfstandige behandelvorm.

Janet Travell en de ontwikkeling van het triggerpointmodel

Geen geschiedenis van Dry Needling is compleet zonder Janet Travell. Travell was een Amerikaanse arts die zich intensief bezighield met spierpijn en referred pain. In 1942 publiceerde zij samen met collega’s onderzoek naar pijn en beperkingen van de schouder en arm en de behandeling daarvan met intramusculaire injecties met procaïne. In de jaren daarna bracht zij patronen van spiergerelateerde pijn steeds uitgebreider in kaart.

In 1952 beschreef Travell referred-painpatronen vanuit tientallen spieren. Haar werk had grote invloed op de manier waarop artsen en later andere zorgprofessionals naar spierpijn gingen kijken. Travell werd overigens ook buiten dit vakgebied bekend.

Zij was arts van de Amerikaanse president John F. Kennedy en werd de eerste vrouwelijke persoonlijke arts van een Amerikaanse president. Haar blijvende invloed op de behandeling van musculoskeletale pijn kwam echter vooral voort uit het triggerpointmodel.

David Simons en een gezamenlijk model

Later werkte Janet Travell nauw samen met arts en onderzoeker David G. Simons. Samen ontwikkelden zij het klassieke model van het myofasciale triggerpoint verder. Een triggerpoint werd beschreven als een hypergevoelige plek in een strakke band van skeletspier.

Druk op zo’n gebied kon lokale pijn en herkenbare referred pain veroorzaken. Hun tweedelige werk Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual werd een belangrijk standaardwerk. Voor generaties artsen, fysiotherapeuten en andere behandelaars werd dit model een praktische kaart van spiergerelateerde pijn.

De gedachte was aantrekkelijk. Een patiënt heeft pijn. De therapeut vindt een karakteristieke gevoelige plek in een spier.

Druk op die plek reproduceert de herkenbare klacht. Vervolgens wordt het triggerpoint behandeld. Dat model vormde een belangrijke basis voor de verdere verspreiding van triggerpoint Dry Needling.

Triggerpointonderzoek

Het klassieke triggerpointmodel leidde tot veel nieuw onderzoek. Onderzoekers probeerden vast te stellen wat een triggerpoint anatomisch en fysiologisch precies was. Er ontstonden hypotheses over lokale spiercontractie, motorische eindplaten, energiecrisis, lokale ischemie en biochemische veranderingen.

Later werden technieken zoals microdialyse en echografie gebruikt om lokale verschillen rond pijnlijke spiergebieden te onderzoeken. Sommige studies vonden interessante verschillen in lokale biochemische stoffen of mechanische eigenschappen. Toch bleef een fundamentele vraag bestaan. Kunnen we een triggerpoint objectief en betrouwbaar identificeren als een duidelijk afgrensbare pathologische structuur? Daar is tot op heden geen eenvoudig antwoord op.

De opkomst van de local twitch response

Binnen bepaalde vormen van Dry Needling kreeg de local twitch response een belangrijke plaats. Wanneer een naald een gevoelig spiergebied stimuleert, kan de spier kort en onwillekeurig samentrekken. Deze reactie werd binnen het klassieke model vaak gezien als bevestiging dat het relevante triggerpoint was geraakt.

Sommige behandelmethoden gingen daarom sterk sturen op het verkrijgen van één of meerdere twitches. Dat beïnvloedde ook de manier waarop Dry Needling werd onderwezen. De therapeut leerde niet alleen een naald veilig in te brengen, maar ook om een triggerpoint te palperen en met de naald een local twitch response op te zoeken.

Tegenwoordig wordt kritischer gekeken naar de noodzaak daarvan. Een twitch kan optreden. Maar meer twitches betekenen niet automatisch een beter behandelresultaat.

Van hypodermische naald naar filiforme naald

De oorspronkelijke injectietechnieken werden uitgevoerd met holle injectienaalden. De moderne Dry Needling-praktijk gebruikt meestal dunne, massieve filiforme naalden. Dat veranderde de praktische uitvoering aanzienlijk.

Dunne naalden maakten verschillende technieken mogelijk en sloten technisch aan bij naalden die ook binnen de acupunctuur worden gebruikt. Daarmee ontstond tegelijkertijd een discussie die tot op de dag van vandaag voortduurt. Hoe verhoudt Dry Needling zich tot acupunctuur?

Historisch en theoretisch worden beide vaak verschillend beschreven. Moderne Dry Needling wordt doorgaans geplaatst binnen een westers anatomisch, neurofysiologisch en musculoskeletaal kader. Acupunctuur kent een veel langere geschiedenis en verschillende traditionele en moderne theoretische stromingen.

Toch is er ook overlap. Beide gebruiken dunne filiforme naalden. Sommige anatomische behandelpunten kunnen overlappen. En onderzoek naar de fysiologische effecten van naaldstimulatie kan relevant zijn voor beide gebieden. De geschiedenis is daarom complexer dan de eenvoudige uitspraak dat beide behandelvormen volledig hetzelfde of volledig verschillend zijn.

De opkomst binnen de fysiotherapie

Vanaf het einde van de twintigste eeuw en vooral vanaf de jaren 2000 nam de belangstelling voor Dry Needling binnen de fysiotherapie sterk toe. De techniek paste goed binnen de groeiende aandacht voor musculoskeletale pijn, myofasciale triggerpoints en gespecialiseerde hands-on behandeling. Opleidingsinstituten ontwikkelden cursussen.

Fysiotherapeuten leerden anatomische structuren gericht te palperen en met een naald te behandelen. Dry Needling verspreidde zich vervolgens internationaal. Daarbij ontstonden verschillende stromingen.

Sommige opleidingen bleven sterk gericht op het klassieke triggerpointmodel. Andere benaderingen gingen breder kijken naar zenuwen, bindweefsel, littekens of andere anatomische structuren. Ook werden technieken ontwikkeld waarbij elektrische stimulatie via de naalden wordt toegepast. Daardoor is Dry Needling tegenwoordig geen volledig uniforme interventie. Wanneer een wetenschappelijk onderzoek vermeldt dat Dry Needling is toegepast, moet daarom altijd worden gekeken naar wat de onderzoekers daadwerkelijk hebben gedaan.

Verschillen tussen landen

De ontwikkeling van Dry Needling verliep niet in ieder land hetzelfde. In sommige landen werd de techniek relatief snel onderdeel van de fysiotherapeutische praktijk. In andere landen ontstonden juridische en professionele discussies over de vraag wie naaldtechnieken mag uitvoeren.

Ook opleidingsvereisten verschillen. Dat is nog steeds zo. Internationale beroepsorganisaties benadrukken dat therapeuten zich moeten houden aan de wet- en regelgeving en professionele kaders van het land waarin zij werken.

Er bestaat wereldwijd geen volledig uniforme regeling voor Dry Needling. (iAdapt Physio) Dat verschil tussen landen heeft ook invloed gehad op de ontwikkeling van opleidingen. Waar Dry Needling breed is toegestaan, ontstonden uitgebreide post-hbo- en nascholingstrajecten. Elders bleef de toepassing beperkter of onderwerp van discussie.

Hoe is de opleiding veranderd?

De eerste opleidingen waren vaak sterk gericht op het herkennen en behandelen van triggerpoints. De therapeut leerde palpatie, referred-painpatronen en het opwekken van een local twitch response. Veilige anatomie was uiteraard belangrijk, maar het theoretische model was vaak relatief duidelijk: zoek het triggerpoint en behandel het triggerpoint.

Moderne opleidingen worden steeds breder. Anatomische veiligheid blijft essentieel, maar daarnaast is meer aandacht ontstaan voor klinisch redeneren, bijwerkingen, informed consent, dosering en de plaats van Dry Needling binnen een volledig behandelplan. Ook wordt steeds vaker besproken dat een palpabele pijnlijke plek niet automatisch een objectief aantoonbare “spierknoop” is. De therapeut moet daarom niet alleen leren hoe hij moet prikken. Hij moet ook leren waarom, wanneer en vooral wanneer niet.

Kritiek op het klassieke triggerpointmodel

Het klassieke model van Travell en Simons is enorm invloedrijk geweest. Maar invloedrijk betekent niet dat ieder onderdeel definitief bewezen is. Een belangrijk kritiekpunt is de betrouwbaarheid van palpatie.

Kunnen verschillende therapeuten onafhankelijk van elkaar exact hetzelfde triggerpoint vinden? Onderzoek laat zien dat dit niet altijd betrouwbaar lukt. Ook bestaat discussie over de vraag of een triggerpoint een duidelijk afgrensbare pathologische structuur is of eerder een klinische beschrijving van een gevoelig gebied.

Moderne reviews benadrukken daarom dat het triggerpointmodel zich blijft ontwikkelen en dat verschillende mechanismen waarschijnlijk een rol spelen bij myofasciale pijn. (PMC) Dat betekent niet dat patiënten geen lokaal gevoelige spiergebieden hebben. Die hebben ze duidelijk wel. De discussie gaat vooral over de verklaring. Wat voelen we precies? En: is dat wat we voelen werkelijk de afzonderlijke structurele afwijking die het klassieke model beschrijft?

Van ‘spierknoop’ naar gevoelig neuromusculair gebied

De moderne kijk is daardoor voorzichtiger geworden. Een therapeut kan een duidelijk gevoelig gebied vinden. Druk daarop kan de herkenbare pijn van de patiënt reproduceren.

Dat is klinisch relevante informatie. Maar het is niet noodzakelijk om vervolgens te stellen dat daar letterlijk een knoop in de spier zit die met een naald moet worden verwijderd. Lokale gevoeligheid kan samenhangen met meerdere processen. Daarbij kunnen perifere nociceptieve mechanismen, spieractiviteit, lokale biochemische processen en veranderingen in pijnverwerking allemaal een rol spelen. Het moderne model wordt daardoor minder mechanisch en meer neurofysiologisch.

De moderne kijk op Dry Needling

Ook de verklaring voor het effect van Dry Needling is veranderd. In het klassieke model lag de nadruk sterk op het deactiveren van een triggerpoint. Tegenwoordig wordt breder gekeken.

De naald geeft een mechanische en sensorische prikkel. Die prikkel kan lokale weefsels beïnvloeden, maar wordt ook verwerkt door het perifere en centrale zenuwstelsel. Pijnmodulatie kan daardoor een belangrijke rol spelen.

Daarnaast kunnen verwachtingen, eerdere ervaringen en de behandelcontext de uiteindelijke reactie beïnvloeden. Dat betekent niet dat de lokale prikkel onbelangrijk is. Het betekent dat een behandeling waarschijnlijk niet volledig kan worden verklaard door het idee dat een naald een spierknoop mechanisch verwijdert.

Dry Needling als onderdeel van fysiotherapie

Een andere belangrijke ontwikkeling is de veranderde plaats van Dry Needling binnen een behandeltraject. In een sterk techniekgericht model kan de behandeling draaien om het vinden en behandelen van zoveel mogelijk triggerpoints. In een moderner fysiotherapeutisch model wordt eerder gevraagd: Wat is de hulpvraag van de patiënt?

Welke factoren beperken het functioneren? Wat wil de patiënt weer kunnen? Voegt Dry Needling iets toe?

En wat doen we met een eventuele verandering na de behandeling? Dry Needling wordt daarmee steeds vaker gezien als een mogelijke aanvullende interventie. Niet als een volledige behandeling voor iedere musculoskeletale klacht.

De geschiedenis leert ons kritisch te blijven

De ontwikkeling van Dry Needling laat iets zien wat voor vrijwel iedere behandeltechniek geldt. Modellen veranderen. Travell en Simons leverden een enorme bijdrage aan het herkennen en beschrijven van spiergerelateerde pijn.

Zonder hun werk zou het moderne onderzoek naar myofasciale pijn er waarschijnlijk anders uitzien. Tegelijkertijd hoeft respect voor historisch werk niet te betekenen dat ieder onderdeel van een model voor altijd vaststaat. Wetenschap ontwikkelt zich juist door bestaande ideeën opnieuw te testen.

Sommige onderdelen blijven overeind. Andere worden aangepast. En soms blijkt een klinische behandeling effect te kunnen hebben terwijl de oorspronkelijke verklaring voor dat effect te eenvoudig was.

Van een stof in de naald naar de betekenis van de prikkel

Misschien is dat wel de interessantste ontwikkeling in de geschiedenis van Dry Needling. De eerste vraag was: Welke stof moeten we injecteren? Daarna werd de vraag: Is de naald zelf voldoende? Vervolgens: Moeten we een specifiek triggerpoint en een local twitch response raken?

En tegenwoordig wordt steeds vaker gevraagd: Welke mechanische, sensorische en neurofysiologische processen worden door de naald beïnvloed, bij welke patiënten is dat klinisch relevant en wat voegt de behandeling toe aan herstel en functioneren? Dat is een veel complexere vraag. Maar waarschijnlijk ook een betere.

Conclusie

De geschiedenis van Dry Needling begon niet met de moderne fysiotherapeutische naaldtechniek. De wortels liggen in vroeg onderzoek naar spierpijn, referred pain en injectietherapie. Janet Travell speelde een centrale rol in het systematisch beschrijven van spiergerelateerde pijnpatronen.

Samen met David Simons ontwikkelde zij het klassieke triggerpointmodel dat decennialang grote invloed had op de behandeling van myofasciale pijn. Historische en moderne overzichten beschrijven hoe dit model zich vervolgens verder ontwikkelde. (PubMed) Karel Lewit droeg later belangrijk bij aan de ontwikkeling van Dry Needling zonder injectievloeistof. Vanaf de jaren 2000 groeide de techniek sterk binnen de fysiotherapie en andere musculoskeletale beroepen.

Tegelijkertijd veranderde het denken. Het klassieke idee van een duidelijk afgrensbare spierknoop die met een naald moet worden uitgeschakeld wordt tegenwoordig kritischer bekeken. De moderne visie op Dry Needling is daardoor breder.

Lokale weefselreacties kunnen relevant zijn. Maar ook pijnmodulatie, het zenuwstelsel, verwachtingen, context en de totale revalidatie spelen een rol. Dry Needling heeft dus niet alleen een geschiedenis van nieuwe technieken. Het heeft ook een geschiedenis van veranderende verklaringen. En die geschiedenis is waarschijnlijk nog niet klaar.